骨填充网袋椎体成形术治疗周壁破损型胸腰椎压(4)
3.3.2 邻近椎体骨折 文献报道,术后邻近椎体骨折是经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术后较常见并发症之一,危险因素较多[18-19]。①低骨密度因素:低骨密度是术后邻近椎体骨折发生非手术因素中的危险因素[20-21]。有学者报道,椎体骨质疏松确实会增加相邻椎体骨折的风险,术前椎体骨密度值高,术后继发相邻椎体骨折风险降低至0.945 倍[22]。有研究报道,低骨密度会改变椎体间的生物力学特征,使椎体周壁的骨皮质骨承担的应力增大,导致手术后上下相邻椎间盘的压力增加,而松质骨传导应力作用减弱,进而改变相邻椎体受力情况,使相邻椎体受到的应力增加,从而容易发生椎体骨折。此次研究病例中发生邻近椎体骨折的骨密度T 值平均为-3.7,骨密度值明显减低,该组结果和其他学者统计结果一致。②力学因素:邻近椎体骨折发生的手术因素包括骨水泥椎间隙渗漏、骨水泥单侧分布、团块状分布等,这几种因素均为邻椎骨折的力学因素[23-24]。有研究报道,骨水泥渗漏入入椎间盘时,邻椎再骨折风险约上升到44%。骨水泥渗漏引起邻椎再骨折可能存在以下机制:骨水泥渗出到椎间隙后邻近椎间盘受到损伤,加速了椎间盘及终板退变,导致手术椎体与邻近椎体之间的应力传导失衡,从而增加了邻椎再骨折的风险[25-26]。另外,骨水泥椎间隙渗漏后的强度及刚度明显高于正常椎间盘组织及椎体骨组织,使得邻椎终板受力不均,从而容易发生骨折[27]。LIEBSCHNER 等[28]通过三维有限元分析认为,单侧分布的骨水泥将造成椎体内部受力不均,应力向未强化一侧偏移,相邻椎体受到纵向负荷不平衡,可能引起新发椎体骨折。国内学者通过三维有限元分析亦得到相同结论[29]。HEARY 等[30]研究发现行单侧注射的矢状面中部强化时,邻近椎体的活动度在后伸方向明显增加,预测单侧行伤椎强化对邻近椎体产生影响。另外,骨水泥在椎体内部分布模式不同也会对邻近椎体骨折的发生产生不同影响[31-32]。椎体内骨水泥的海绵状分布增加了骨水泥与骨小梁的接触面积,应力通过骨水泥分散传导;而团块状骨水泥与椎体内骨质在受力面上的接触面积小,使得局部应力集中传导,从而增加伤椎及邻近椎体骨折的风险[33]。TANIGAWA 等[34]比较了椎体内真空裂隙征阳性和阴性行经皮椎体成形手术的病例,发现骨水泥呈团块状分布的椎体内真空裂隙征阳性OVCF 患者邻近椎体骨折发生率(41.4%)明显高于骨水泥海绵状分布的椎体内真空裂隙征阴性OVCF 患者(16.7%)。国内学者也报道,真空裂隙征阳性OVCF 患者椎体内骨水泥呈团块状分布,远期邻近椎体骨折发生率高于骨水泥呈海绵状分布组患者,且末次随访的目测类比评分也较海绵状分布组更高[35]。
此次研究2 例邻近椎体骨折中,其中第1 例矢状位到达中线并达到对侧,但存在骨水泥渗漏;第2 例骨水泥分布刚好到达中线,未达到对侧,造成骨水泥在冠状面上分布不良。究其根本原因:此2 例均为单侧穿刺,或注射量不足未实现良好分布,或为了强求骨水泥良好分布而增大推注力导致发生骨水泥渗漏,均造成了生物力学上的应力传导不平衡而发生了邻近椎体骨折[36-37]。另外,第2 例在骨填充网袋椎体成形术中由于注射骨水泥后网袋中心部位压力最高,周围压力逐层递减,导致周边骨水泥低压力灌注,骨水泥不易呈海绵状进入骨小梁中,而是形成团块状分布,这一分布特点也是导致邻近椎体骨折的原因之一。作者建议,如果在穿刺时不能获得理想的穿刺路径实现骨水泥均匀分布,则有必要进行双侧穿刺注射骨水泥。
3.3.3 术后疼痛 经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术的首要目的是止痛和骨折稳定,从而实现尽快改善功能,防止出现卧床并发症。虽然经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术方法十分成熟,但仍有部分患者出现术后疼痛及活动功能障碍。此次研究的病例中,末次随访中度以上疼痛的患者4 例,发生率为21%,除邻近椎体骨折2 例以外,1 例存在骨水泥渗漏和后凸畸形加重,另外1 例出现骨水泥单侧分布,由于术后疼痛此4 例的Oswestry 功能障碍指数评分均显著增高。术中骨水泥渗漏导致椎体周壁裂隙增大,热损伤导致椎间盘及窦椎神经或周围软组织产生炎症,而骨水泥渗入椎间盘可加速椎间盘退变,致使椎间隙变窄,进而后凸畸形加重,最终引起矢状位上脊柱受力不均衡,上述2 种原因均可引起疼痛[25-26]。脊柱生物力学研究显示,骨水泥在椎体两侧非对称分布可能造成单侧承重而导致脊柱不稳定,在轴向压缩应力下脊柱有向未灌注侧弯曲的倾向,从而椎体发生继发性的压缩(高度丢失)和侧凸畸形[28]。所以,骨水泥分布不良可能是术后疼痛及功能障碍的又一原因。
文章来源:《材料研究学报》 网址: http://www.clyjxbzz.cn/qikandaodu/2021/0517/1203.html
上一篇:酶响应性纳米粒子治疗肿瘤纳米粒子积累和药物
下一篇:鹤望兰缺素症的研究