喉返神经损伤的神经修复方法及材料研究进展(2)
1.2双侧喉返神经损伤的神经修复 双侧喉返神经损伤最为理想的治疗方法是通过双侧喉返神经的修复使喉内肌获得神经再支配,恢复双侧声带的生理性外展及内收功能。双侧喉返神经损伤的修复不建议直接行双侧喉返神经端端吻合,直接吻合虽可增加声带内收肌的张力和体积,但此方法很难恢复双侧声带的运动,而且由于声带外展肌仅有环杓后肌,而声带内收肌较多,神经的错向再生可能导致声带内收的力量大于外展力量,引起声带内移,可能使双侧声带麻痹的患者呼吸困难加重[5]。
膈神经上根与舌下神经分支联合修复治疗双侧喉返神经损伤的疗效较好,该方法通过超选择神经转位吻合使双侧喉内肌获得选择性的神经再支配,使双侧声带的外展及内收恢复协调运动,同时改善呼吸困难及发音功能[13]。该手术大致方法为选取一侧膈神经上根与游离的Y形颈丛神经的总干进行吻合,Y形颈丛神经另外二个断端分别与双侧喉返神经近喉端吻合,喉返神经大体分为1~3支外展肌支支配环杓后肌,3~5支内收肌支分别支配环杓侧肌、甲杓肌及杓间肌(杓横肌及杓斜肌),切断所有内收肌支,结扎杓间肌支,内收肌支离断后近心端植入环杓后肌,双侧远心断端通过游离颈丛神经分别与双侧舌下神经甲舌肌支近心端吻合。由于膈神经在吸气相放电,双侧环杓后肌经其再支配后能使双侧声带吸气时外展[14],舌下神经甲舌肌支在发音时放电,支配双侧声带内收肌在发音时改善双侧声带闭合。由于喉返神经外展支与内收支之间可能存在交通支,喉内肌可能同时存在来源于喉上神经或支配环咽肌的亚临床神经支配,通过超选择神经吻合的神经再支配,少部分患者术后随着时间延长可能出现疗效降低[13]。由于喉返神经损伤后1年内,环杓后肌的失神经变化最为显著,故建议该手术的适应症是病程小于1年[15]。此外,该手术还要求患者年龄小于60岁,环杓关节无固定,且双侧膈肌运动正常、无慢性肺部疾患[16]。
2 神经修复材料
2.1自体材料 修复神经缺损最理想的材料是自体神经移植,尽管因存在供区失神经功能障碍和局部感觉神经损伤,其应用有一定的局限性和出现并发症的可能,但切取颈部的一段或数段颈丛神经,用于单侧或双侧喉返神经损伤的神经修复,均取得良好效果,如:游离颈丛神经移植于颈袢前根与喉返神经远心断端之间,治疗单侧喉返神经损伤[11];游离的Y型颈丛神经移植于一侧膈神经上根与双侧喉返神经干的远心端之间,游离的2根线型颈丛神经移植于双侧舌下神经分支近心断端与双侧喉返神经内收肌支远心断端之间,联合修复双侧喉返神经损伤[13];虽然术后颈部可能出现麻木感,甚至局部感觉消失,但并不影响患者的工作生活。血管移植物包括静脉和动脉,取材方便,创伤较小。自体血管套接可支撑神经断端,其相对密闭的环境能减少外界细胞侵入,减少神经营养因子(neurotrophic factors,NTFs)的丢失,为神经再生提供良好的微环境,还能引导轴突轴向生长[17],在喉返神经修复时可将静脉血管段套于神经断端神经吻合处,但血管移植物在喉返神经修复中单独应用未见报道。
2.2可替代移植材料 可替代移植材料主要包括生物衍生材料和组织工程神经。常见的生物衍生材料有异种或异体神经、血管、骨骼肌等,异种或异体神经移植存在免疫排斥反应,限制了其应用,骨骼肌移植多为动物研究,临床报道少,效果有待进一步证实[18]。组织工程神经是以种子细胞和支架材料构建的“人工神经假体”,在生长因子的作用下促进缺损神经的修复与再生,有良好的应用前景[19]。
2.2.1种子细胞 目前已有研究证明,在神经损伤后可支持轴突再生的种子细胞有雪旺细胞(Schwann cells,SCs)、骨髓间充质干细胞、脂肪干细胞和神经干细胞、胚胎干细胞、神经嵴干细胞、毛囊干细胞、嗅鞘细胞、诱导多能干细胞等[20]。SCs包绕轴索,提供适合轴突再生的基质,还是各种NTFs的主要来源,因此其作为种子细胞的应用较多[21]。外泌体作为信号分子的天然载体,可以介导神经元与不同类型细胞间的通讯,改善SCs再生、迁移和增殖,促进轴突和血管再生,通过调节炎症反应改善神经再生过程,对促进神经再生修复有重要的作用[22,23]。将这些外泌体通过基因工程手段根据需要选择性增强种子细胞对某个或多个细胞因子的释放,加载小分子RNA或药物应用于神经损伤的诊疗,具有巨大的优势及广阔的应用前景,可能是未来研究的方向之一[24]。
文章来源:《材料研究学报》 网址: http://www.clyjxbzz.cn/qikandaodu/2021/0709/1500.html
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